¿Es un error basar en las PCR la estrategia contra la Covid?

En medicina es habitual la fascinación con tecnologías que dan respuestas sencillas a problemas complejos. Nos ha pasado con el PSA para el cáncer de próstata. Tras ser una prueba solicitada por los médicos de todo el mundo de manera masiva, ahora sabemos que no considerar síntomas o antecedentes produce el sobrediagnóstico del cáncer de próstata, es decir, encontrar cánceres que nunca van a hacer daño, que son silentes y con los que no hay que actuar. Con la PCR para el SARS-CoV-2 está pasando algo parecido: cada vez hay mas datos que hablan de que no estamos utilizando adecuadamente la tecnología.

La PCR es una prueba diagnóstica con limitaciones. Las dos principales en términos de salud pública son los falsos negativos (no identificamos a personas con la enfermedad) y los falsos infectivos (identificamos a personas PCR positivos pero que no contagian). Las tasas de falsos negativos están cercanas al 100% si la PCR se realiza en los 3 primeros días tras el contagio; 68% si han pasado 4 días; 38% si se hace la PCR el día que empiezan los síntomas; 25% al día siguiente. Los días séptimo y octavo tras el contagio es cuando hay menos falsos negativos, pero sigue ocurriendo en 1 de cada 5 personas infectadas. Una PCR negativa no asegura no estar infectado y puede provocar una falsa seguridad. Por ejemplo, si al volver de vacaciones a un profesional de una residencia le han informado de que es PCR negativo, inconscientemente tenderá a ser más efusivo en los saludos a sus compañeros y residentes re-encontrados lo que podrá causar contagios. Por eso, las medidas universales de distanciamiento, limpieza de manos y protección son las verdaderamente importantes, independientemente del resultado de la PCR.

Los falsos infectivos también son un problema. Cada vez que a alguien le dicen que es PCR positivo ocurre un cataclismo en forma de aislamiento, cuarentena de los contactos estrechos, suspensión de intervenciones quirúrgicas, preocupación, etc. Si el positivo ocurre en una residencia, se desencadenan unas actuaciones muy disruptivas: confinamiento, sectorización, cuarentenas de contactos entre los profesionales que despueblan las plantillas, PCRs masivas, etc. Por eso es tan importante saber si nos encontramos ante un caso infectivo o no cuando una PCR es positiva.

La infectividad solo puede comprobarse mediante cultivos celulares, un procedimiento complejo al alcance de pocos laboratorios en el mundo. Como indicador sustituto tenemos el Ct, que señala el tamaño de la lupa que hemos necesitado para ver el virus. Cuanto más potente es la lupa necesitada, menos virus hay. Los datos indican que por encima de 35 Ct no hay infectividad. La prueba positiva, en estos casos, está detectando fragmentos de un virus muerto, aunque también pueda significar una toma de muestra deficiente. Además del Ct hay que considerar tiempo de evolución. Una persona asintomática puede ser dada de alta con seguridad tras 10 días de aislamiento y no se recomienda nueva PCR porque saldrá probablemente positiva. También existe la posibilidad de re-positivizar hasta 45 días después de haber sido dado de alta con una PCR negativa. En estas dos situaciones la PCR está detectando fragmentos de virus muertos que pueden seguir siendo excretados durante semanas tras la curación. Si hacemos test masivos en asintomáticos nos encontraremos inevitablemente muchas personas PCR positivas no infectivas, que han pasado la enfermedad hace semanas sin darse cuenta. Las consecuencias de esos positivos no infectivos son las mismas que si lo fueran: acciones agresivas sobre comunidades, organizaciones y personas.

Por tanto, como con otras pruebas en medicina, es necesario saber utilizar e interpretar la PCR. Ni una PCR negativa puede dejarnos tranquilos ni una positiva debería generar automáticamente una cascada de actuaciones sin antes comprobar la posibilidad de que no haya infectividad. En muchas ocasiones es mejor repetir la prueba, tras informar de la necesidad de aislamiento preventivo, que empezar a actuar compulsivamente. La ocurrencia que ha significado recomendar una PCR a todos los profesionales de las residencias a la vuelta de vacaciones ha ignorado estas evidencias científicas y solo va a producir, en mi opinión, sobreconfianza (por los falsos negativos) y sobreactuación (por los falsos infectivos). A la postre, un callejón sin salida para las organizaciones y un peligro para los residentes que, como siempre, serán los más dañados por las consecuencias de uno u otro extremo. Gracias a esta medida ahora todo el mundo ha fijado su atención donde no debe: la PCR.

Sindicatos, gestores, políticos y técnicos debemos intentar fortalecer mediante información, formación y material, las medidas de distanciamiento, limpieza y protección universales entre los profesionales, centros y personas, que son las actuaciones que verdaderamente cortan las vías de trasmisión en una residencia o en la comunidad. Lo de 'PCR para todos y para todo' del principio de la pandemia ya no sirve: su utilización es imprescindible, pero debe ser estratégica, focalizada y sus resultados, siempre, contextualizados.