Cruzada contra la cesárea

Cruzada contra la cesárea

El gigante asiático ataja el abuso de cirugías innecesarias formando a una legión de parteras y multando a los hospitales que superan los ratios recomendables

ZIGOR ALDAMA

En las zonas más depauperadas de Asia, cientos de miles de mujeres dan a luz sin ningún tipo de asistencia médica. Las más afortunadas cuentan con la ayuda de otras mujeres con experiencia o de parteras no profesionales que, en demasiadas ocasiones, actúan movidas más por supersticiones que por conocimientos médicos. Son partos tan naturales como peligrosos que disparan tanto la mortalidad de las madres como el número de bebés nacidos muertos. Y, aunque la Organización Mundial de la Salud afirma que la situación ha mejorado notablemente en el último lustro, el 23% de los partos en el centro y el sur de Asia todavía no están supervisados por una matrona en condiciones.

Los campos de refugiados de Bangladesh, en los que se hacinan casi un millón de miembros de la etnia rohingya, son un buen ejemplo de lo que sucede cuando se dejan la gestación y el parto en manos de la naturaleza, sin intervención alguna. Porque, aunque tanto las ONG que trabajan sobre el terreno como el propio Gobierno tratan de extender chequeos periódicos y traslados a clínicas, la información y los programas de concienciación no siempre llegan a quienes lo necesitan. En muchos casos, las mujeres se enfrentan solas al peligro.

Como muchas otras, Hasina, de 30 años, dio a luz en la chabola que habita en el campo número 20 de Bangladesh. Su tercera hija nació el pasado 11 de febrero y tiene suerte de que esté viva porque sufrió una restricción del crecimiento intrauterino, considerada una importante causa de mortalidad perinatal, y vino al mundo con solo 1,2 kilos.

Afortunadamente, Hasina buscó ayuda en un hospital de Médicos Sin Fronteras, y ahora todo apunta a que su bebé saldrá adelante. «Nos encontramos a menudo con partos complicados que resultan en el nacimiento muerto del bebé, y el sangrado excesivo puede provocar también la muerte de la madre», explica la enfermera Irene Isaacs.

En China, esa situación también era habitual hace dos décadas, pero ahora ni siquiera el 1% de las madres pare en casa.

Eso sí, el país ha pasado de un extremo al otro. Y eso tampoco es positivo. Impulsadas por una falta de supervisión de la gestación de calidad, la codicia de los responsables de algunos hospitales, el miedo de las mujeres al dolor, e incluso la creencia de que existen días de buen augurio para dar a luz, las cesáreas se convirtieron en un procedimiento habitual. Hasta el punto de que el gigante asiático se erigió en líder mundial de esta cirugía que solo se recomienda en casos de necesidad, cuando las complicaciones en el parto requieren echar mano del bisturí.

En cifras

5
millones es el número aproximado de cesáreas practicadas el año pasado en China, el país en el que más se llevan a cabo en números absolutos.
2,5
es el número de centros de capacitación para parteras por cada mil habitantes en China, que ha duplicado esta variable en la última década.
24,2%
es el incremento registrado en el número de cesáreas practicadas entre 2008 y 2014 en Egipto, país en el que más han crecido.
10%
es la reducción del número de cesáreas en Portugal entre 2009 y 2014, gracias a las políticas que premian a los hospitales que más reduzcan su uso.

Según la OMS, una tasa de cesáreas de entre el 10% y el 15% ayuda a salvar vidas, pero, a partir de esos porcentajes, la mortalidad se mantiene invariable y el procedimiento se demuestra innecesario. No obstante, en 2010, el 68% de todos los bebés que nacieron en Shanghái, la ciudad más próspera de la China continental, lo hicieron por cesárea. Y aquel año, la media nacional china se situó en el 46%, más del triple de la tasa recomendada por la OMS, aunque en las zonas más pobres, como Tíbet, apenas alcanzó el 4%.

«Los hospitales hacen más dinero con la cesárea que con el parto natural», reconoce una enfermera de un centro sanitario de Shanghái que prefiere mantenerse en el anonimato. «En las grandes ciudades, esta práctica está desapareciendo porque el Gobierno ha dado instrucciones para limitarla, y se acatan, pero en zonas menos desarrolladas todavía es habitual. Los ingresos son siempre escasos y las cesáreas se ven como una forma de aumentarlos. Además, algunos médicos reciben 'hongbao' (sobres rojos que contienen dinero) para practicarla, aunque no sea necesaria», añade.

Hu Yen, residente en la localidad oriental de Liyang, es una de las que han pagado ese soborno para que sus dos hijas nazcan por cesárea. «Los médicos me dijeron que no era necesaria porque no habían detectado ninguna complicación, pero tengo terror al dolor y preferí evitarlo, aunque eso suponga tener una cicatriz en el vientre de por vida», cuenta esta treintañera. Los sanitarios deberían haberse negado, pero aceptaron gustosos el sobre con 500 yuanes (65 euros) que se sumó a los 2.800 yuanes (360 euros) que costó cada parto. Si hubiese optado por dar a luz sin cirugía, no habría pagado ni la mitad. Y, aunque nadie se lo ha explicado, tampoco se habría puesto en peligro de forma innecesaria.

Consciente del problema, en 2009 el Gobierno chino puso en marcha medidas para limitar el número de cesáreas y controlar que solo se practican en casos de necesidad. Un año después, la Asociación Maternal y de la Salud de la Infancia de China decidió iniciar un programa que serviría para solucionar ambos extremos del problema: se propuso establecer diez centros para formar a 2.000 matronas y creó un título oficial que no existía para regular su trabajo, con el fin de reducir los riesgos de parir en casa y, a su vez, concienciar sobre la conveniencia de dar a luz de forma natural.

En 2014, China dio un paso más. Exigió a todos los hospitales que informasen de las cesáreas realizadas por motivos no médicos, y otorgó a los doctores el poder de negarse a practicarlas si no las consideran necesarias. Este último punto ha sido especialmente polémico, porque impide que sea la madre quien tome la decisión, como hizo Hu hace cinco años. «Yo creo que deberíamos tener capacidad para decidir cómo queremos parir. Una cosa es que se nos practique una cesárea innecesaria si no la pedimos, para hacer caja, y otra muy diferente que se nos niegue el deseo expreso de llevarla a cabo», critica la joven.

La mujer, ni voz ni voto

Hu, sin embargo, asegura que no habría reaccionado como lo hizo Ma Rongrong, una mujer de 26 años que en septiembre de 2017 encendió el debate al suicidarse tirándose por la ventana del hospital en el que suplicó en vano que le hiciesen una cesárea para aliviar el intenso dolor. En su caso, no obstante, fue la propia familia la que la obligó a parir de forma natural, porque los médicos consideraron que el tamaño inusualmente grande de la cabeza del bebé era razón suficiente para justificar una cirugía que también rechazó su propio marido. Ella fue la única que no tuvo voz.

En la batería de medidas aprobadas en 2014, el Gobierno chino también retiró la 'fase latente prolongada' del listado de causas que pueden justificar una cesárea y puso en marcha un inédito sistema de amonestación a los centros sanitarios cuya tasa sea excesivamente alta: el porcentaje de cesáreas se compara con otros del mismo ámbito geográfico y, dependiendo de cuánto se sobrepase la media, se imponen multas y hasta la retirada de la licencia.

Con estas medidas en vigor, el progreso del país más poblado del mundo ha sido sobresaliente: en 2012, los 438 hospitales que se tomaron como muestra practicaban la cesárea al 46,6% de las madres primerizas y al 25,4% de las que ya tenían algún hijo; en 2017, esos porcentajes se habían reducido al 37,9% y al 18,5% respectivamente.

Todavía son elevados, pero ya están muy por debajo de los registrados en países como la República Dominicana (56,4%), Brasil (55,6%), Egipto (51,8%) o Turquía (50,4%), los cuatro estados en los que nacen más bebés por cesárea que en partos naturales.

La situación en España El doble de las necesarias

España, donde la mayor parte de las mujeres dan a luz en el sistema público de salud, no sufre la epidemia de cesáreas que está atajando China a golpe de hoz y de martillo. Pero eso no quiere decir que se realicen pocas. Al contrario, más del 26% de los bebés nacen de esta forma, lo cual supone el doble del porcentaje que recomienda la OMS. Y el de nuestro país no es un caso aislado, porque, según un informe publicado por 'The Lancet' el año pasado, este procedimiento ha pasado de utilizarse en un 12% de los partos registrados a nivel global en el año 2000 al 21% de 2015.

El problema es que la cesárea se considera habitualmente una cirugía sin mayor importancia. No obstante, la OMS alerta de que, como siempre que hay que utilizar el bisturí, existen riesgos. Los más habituales son las infecciones en la vejiga por el uso de un catéter, y las hemorragias. Diferentes informes también alertan de la posibilidad de que se presenten más problemas en gestaciones futuras, como la placenta previa o la placenta accreta. Y un estudio llevado a cabo en Francia durante un lustro y publicado en 2006 por el Centro Nacional para la Información Biotecnológica de Estados Unidos llegó a la conclusión de que la mortalidad posparto de la madre es 3,6 veces superior entre las que dan a luz por cesárea en comparación con las que optan por un parto vaginal.