Malformaciones uterinas, embarazo y fertilidad

Las doctoras Raquel Jiménez e Isabel Castaño, ginecólogas del Hospital Quirónsalud Murcia, aclaran todas las dudas acerca de las malformaciones uterinas, relacionadas con la esterilidad, los abortos o los partos prematuros

Las Malformaciones Uterinas (MU) son un anormal desarrollo de los conductos de Müller durante el desarrollo embrionario. Estos conductos dan lugar a la formación de las trompas de Falopio, el útero y el cérvix.

Una de las primeras cosas que se deben tener en cuenta en ginecología y obstetricia, según nos explica la doctora Jiménez, es que existen diferentes tipos de úteros. La clasificación más aceptada es la de la American Fertility Society (AFS) o Sociedad Americana de Medicina Reproductiva. Esta clasifica las anomalías en 7 grupos diferentes. No obstante, hay algunas que quedan fuera de este listado.

Desde un punto de vista clínico, la clasificación es solo orientativa. Pueden existir casos donde la malformación no se ajuste por completo a una sola clase y presente aspectos de más de una de ellas.

En este tipo de situaciones, es más preciso hacer una descripción particular de la anomalía observada en lugar de intentar encuadrarla en una de las clases preestablecidas.

Se pueden diferenciar los siguientes tipos de úteros:

1.HIPOPLASIA O AGENESIA: puede ser vaginal, cervical, fúndica, tubárica o combinada.

2.ÚTERO UNICORNE: Puede haber un remanente del segundo cuerno. En función de esto, los podemos clasificar en: comunicado, no comunicado, no cavitado y genuino (en el que no existe el segundo cuerno, ni siquiera hipoplásico).

3.ÚTERO DIDELFO: Aquel que tiene dos cuerpos uterinos y dos cérvix. Es como si dijéramos que hay dos úteros independientes. A veces, esta malformación se puede asociar a septos vaginales, incluso a vaginas dobles.

4.ÚTERO BICORNE: Úteros con dos cuerpos uterinos pero que comparten un mismo cérvix. Dentro de los úteros bicornes, los clasificamos en completos y parciales.

5.ÚTERO SEPTO: En el útero septo, el contorno uterino es normal, es decir, el fondo uterino es normal. Sin embargo, existe un tabique dentro del útero que lo divide en dos. El septo puede ser parcial o completo.

6.ÚTERO ARCUATO: Es un útero con un contorno también normal, pero que tiene una pequeña escotadura en el fondo.

7.ÚTERO DISMÓRFICO: Inducido por dietilestilbestrol. Es un útero en forma de T y se detecta en hijas de mujeres que usaron este medicamento durante el embarazo. La cavidad uterina es irregular e hipoplásica; hay pocas posibilidades de embarazo y un alto riesgo de aborto espontáneo o embarazo ectópico.

Además, podemos encontrarnos combinaciones de cualquiera de estas malformaciones.

Una de las técnicas diagnósticas más efectivas que realizan en Hospital Quirónsalud Murcia es la ecografía transvaginal en 2D. Es perfecta para evaluar las estructuras pélvicas y permite visualizar tanto la estructura como la cavidad uterina. Asimismo, puede detectar masas pélvicas o hematómetra y ayuda a confirmar la presencia de ovarios y patología anexial.

Puede realizarse de dos modos distintos

●Pélvica por vía transvaginal.

●Pélvica por vía transabdominal.

La precision vía vaginal es mayor que via transabdominal, por lo que se reserva en aquellos casos en que la mujer aun no ha iniciado relaciones sexuales o no acepten esta vía de estudio. De la misma manera, en esta situaciones también es válida la realización de una ecografía vía rectal.

La técnica correcta de exploración básica consiste en un barrido de derecha a izquierda y viceversa. Se hace en un plano longitudinal y de cérvix a fondo en un plano transverso. Además, es necesario evaluar el contorno uterino para determinar si es regular o no. Debe evaluarse la ecogenicidad del miometrio y la interfase mioendometrial.

La prevalencia de las malformaciones uterinas no es sencilla de establecer. De hecho, se estima que en la población general oscila entre un 3 y 5 %. Sin embargo, en la población estéril la cifra aumenta hasta situarse entre un 8 y un 13 %.

Por otro lado, en quienes presentan antecedentes de aborto en el primer trimestre el porcentaje es de un 13 %. Si los abortos son tardíos, la cifra se eleva al 25 %.

La anomalía más común entre las mujeres estériles es la del útero septado y entre las que tienen aborto habitual la de útero arqueado.

Por regla general, estas malformaciones son asintomáticas. No obstante, en otras ocasiones, en el Hospital Quirónsalud Murcia se pueden observar diferentes manifestaciones como:

●Amenorreas.

●Dismenorreas.

●Complicaciones obstétricas.

●Pérdidas gestacionales recurrentes.

Además, en un 25 % de los casos se asocian a anomalías urinarias. Las malformaciones uterinas se han relacionado con esterilidad, abortos de repetición, parto prematuro, implantaciones anómalas placentarias e incluso con presentación fetal anómala. Pero no todas las malformaciones uterinas son iguales y, por lo tanto, no todas van a tener las mismas complicaciones ni con la misma frecuencia.

La esterilidad se puede entender como la incapacidad para embarazarse. Y, en este caso, las tasas de concepción son parecidas en los úteros normales y en los que tienen alguna malformación. No obstante, los úteros septos o subseptos tienen una tasa de concepción ligeramente inferior.

Por otro lado, la doctora Jiménez nos explica que hay que citar la infertilidad. Esta se entiende como la imposibilidad de llevar a término un embarazo. Si nos enfrentamos a un útero bicorne, el riesgo de aborto se multiplica por 3 en el primer trimestre. Pero esto también se ha asociado al útero unicorne y septo.

En cuanto al útero arcuato, hay que decir que dobla la tasa de abortos entre las semanas 12 y 24. Asimismo, parece que el útero bicorne aumenta los abortos durante este periodo.

En todas las malformaciones uterinas se produce un parto prematuro, sobre todo, en el útero didelfo. Este multiplica por 3 o 4 la probabilidad de tenerlo. Y la excepción se puede encontrar en el útero arcuato.

En definitiva, todas las malformaciones uterinas pueden producir anomalías en la presentación, y el útero bicorne algo más.

Las pruebas habituales para estudiar las malformaciones uterinas que se realizan en Hospital Quirónsalud Murcia son las siguientes:

HSG o histerosalpingografía

Es el método de diagnóstico clásico para detectar malformaciones uterinas. El mayor hándicap es que es invasivo, precisa de contraste e irradia. No obstante, gracias a él se puede obtener un buen informe sobre la cavidad uterina, pero no sobre el contorno externo.

Por este motivo, puede ser necesario realizar una laparoscopia para completar el diagnóstico.

Histerosonografía

Es perfecto para visualizar la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas de Falopio utilizando una solución salina.

Laparoscopia diagnóstica

Esta técnica invasiva evalúa el contorno externo del útero y las estructuras peritoneales. Aun así, no evalúa el grosor de la pared uterina y depende por completo de la experiencia y evaluación subjetiva del examinador.

RMN o resonancia magnética nuclear

Ha demostrado su precisión en el diagnóstico de las malformaciones. Sin embargo, resulta cara, no es muy accesible para los ginecólogos y no es bien tolerada por las pacientes.

Ecografía transvaginal 2D

Durante las últimas décadas ha sido el método preferido para evaluar el útero. El motivo es que permite realizar una valoración de la cavidad endometrial y el miometrio.

En pacientes con malformaciones uterinas esta técnica se puede utilizar como screening, pues tiene una sensibilidad de hasta el 100 %. No obstante, no siempre es capaz de distinguir entre las diferentes anomalías.

Ecografía 3 D

Es savia nueva y da luz al estudio de las malformaciones müllerianas debido a la aportación del plano coronal. Esta permite un diagnóstico preciso, ofrece imágenes sencillas de comprender y no es invasiva. Además, su coste es menor que el de la RNM y también es más rápida. No irradia ni requiere contrastes a diferencia de la HSG.

La ecografía 3D permite realizar mediciones, proporcionando parámetros cuantitativos. Del mismo modo, consigue una buena concordancia interobservadores.

Por otro lado, dispone de modos novedosos que son útiles en el diagnóstico diferencial de las malformaciones. Por ejemplo, la doctora Jiménes nos cuenta que podemos hablar del modo corte mágico o tijera, la tomografía ultrasónica (TUI) o la angiografía digital doppler para poder diferenciar úteros septos de bicornes y el modo AVC para el estudio de úteros comunicantes.

Sin duda, la técnica de imagen más utilizada y rentable es la ecografía tridimensional y se utiliza junto con una completa exploración ginecológica. Suele ser mejor si la realizamos en la fase secretora, segunda fase del ciclo.

Por su parte, la resonancia magnética se suele reservar para aquellos casos que revisten mayor gravedad. Y, sobre todo, para la planificación quirúrgica en un procedimiento complejo. De hecho, la combinación de ambas técnicas aporta una especificidad de casi el 100 % y una sensibilidad del 90 %.

Otros estudios más invasivos, como la histerosonografía o la histeroscopia, combinada o no con laparoscopia, no deben realizarse con finalidad diagnóstica. Esta debería ser posible con las técnicas antes mencionadas.

Como resumen, la doctora Jiménez nos puede afirmar que la ecografía transvaginal 3D constituye una alternativa real a los métodos clásicos. Estos combinaban histeroscopia o histerosalpingografía para el estudio de la cavidad con laparoscopia o laparotomía para el estudio del fondo, por su nula invasividad y agresividad.

Por otro lado, también es una buena alternativa frente a la RM, pues su coste es menor y su tolerancia mayor. Se considera la técnica de primera línea en el diagnóstico de las malformaciones uterinas, debiendo acompañarse siempre de una cuidadosa exploración ginecológica bimanual y especuloscopia.

Las técnicas quirúrgicas (histeroscopia/laparoscopia) se reservan para casos complejos o que puedan beneficiarse de ellas para su tratamiento. Por otro lado, la RM cada vez tiene más limitado su uso en este diagnóstico, ya que en muy pocas ocasiones aporta información nueva.

Tomando en cuenta los tratamientos quirúrgicos de las anomalías congénitas del útero, no hay estudios que hayan demostrado un impacto real y positivo sobre la fertilidad. Por tanto, los tratamientos quirúrgicos deben personalizarse en función de las circunstancias que rodean a cada caso y a cada paciente.

Por ejemplo, en el útero arcuato, que es la malformación más leve, la norma general es no tratar y tomar una actitud expectante. La doctora Jiménez nos indica que la malformación que más suelen tratar de forma activa es el útero septo y subsepto, porque es la más fácil de resolver y la que peores tasas de fertilidad y abortos de repetición tiene.

El procedimiento es realizar una resección histeroscópica del septo, lo que se denomina metroplastia. Se suele practicar en mujeres que tienen abortos de repetición, partos prematuros o cierta historia de esterilidad. No obstante, y de manera profiláctica, también se realiza en las mujeres que, por otro motivo, tienen un útero septo.

En cuanto a los úteros unicornes, no se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico otorgue un beneficio real. Por tanto, es necesario personalizar el tratamiento en cada caso. En algunos de ellos, se ha propuesto realizar un cerclaje profiláctico.

Por otro lado, también se puede valorar, cuando el cuerno remanente es pequeño y está cavitado, la posibilidad de hacer una resección profiláctica para evitar la implantación del embrión en ese cuerno. De hacerlo allí, no va a servir para que el embarazo llegue a término.

Tanto en el caso del útero bicorne como en el caso del útero didelfo, no se recomienda la cirugía profiláctica. Solo se realiza la uteroplastia en los casos en que haya habido una historia obstétrica desfavorable. De igual manera, se puede valorar la posibilidad de realizar un cerclaje, pero se suele reservar para cuando ha habido una mala historia obstétrica.

Las malformaciones uterinas requieren médicos experimentados como los que encontrarás en el Hospital Quirónsalud Murcia. Recuerda realizar tu chequeo ginecológico anual con los mejores.

Solicita más información acerca de las malformaciones uterinas en Quirónsalud Murcia.

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