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Presidente del Comité de Bioética de España –órgano consultivo del Gobierno–, Federico Montalvo (Madrid, 1966), doctor en Derecho Constitucional y profesor de la Universidad de ... Comillas, reflexiona sobre los nuevos interrogantes éticos que han surgido en la asistencia a los pacientes afectados por el coronavirus, como también sobre las aparentes tentaciones de los poderes públicos de utilizar esta crisis para limitar derechos y libertades fundamentales. A sus 53 años, después de sobrevivir a un cáncer y al propio Covid-19 y respaldado por una trayectoria profesional intachable, habla con la serenidad y la convicción de quien solo tiene que responder ante su conciencia.
–Creo que con usted tampoco ha hecho una excepción el coronavirus. ¿Cómo se encuentra?
–Ahora muy bien. Estuve nueve días afectado, de los cuales cinco los pasé muy mal, muy mal. Pero no tuve que ser ingresado y al final todo ha salido bien. Llevo ya un mes y cinco días asintomático.
–Fue casi de los primeros...
–Creo que en ese momento solo había unos 500 enfermos en España, lo cual me generó una sensación de «¿y por qué a mí?». Claro, ahora hablamos de más de 200.000 afectados, pero en ese momento me generó una cierta frustración.
–Y quizás también incertidumbre y temor, ¿no?, ya que se sabía mucho menos de este virus. Aunque tampoco es que ahora sepamos demasiado.
–Lo que sí noté desde el principio fue casi un colapso del sistema. La atención ya era telefónica, aunque la única vez que necesité de un médico, una noche y una mañana en que estuve muy mal, pues llegó en una hora y descartó la neumonía. Es una sensación muy extraña, porque estás aislado en tu casa, de tu mujer, y el sistema está colapsado... y sientes mucha vulnerabilidad: por la enfermedad, el aislamiento y el colapso del sistema.
–¿Llegó a sentirse en riesgo de muerte, realmente?
–Una noche, sí. Ya con 19 años tuve un cáncer, en un estadio bastante avanzado, y tuve mucha suerte porque en un año estaba curado, pero nunca sentí que fuera a morir. Pero con el coronavirus esa noche lo pasé realmente mal. Era como que el cuerpo ya no aguantaba. El otro día escuché a un neumólogo que también ha sufrido esta enfermedad y describía exactamente lo mismo que yo viví: esa noche en la que todo se decide, si gana el coronavirus o gana uno. Y al día siguiente gané. Esa noche la recuerdo como algo muy impactante.
–¿Cómo alguien que ha reflexionado tanto sobre la muerte, como es su caso, se enfrenta a ella cuando la ve cara a cara?
–Siempre traté de tener esperanza. Pero pasé una angustia enorme. No sabes qué hacer, salvo intentar luchar. Con el cáncer aprendí que una parte de esa batalla tenía que intentar ganarla yo. En ese momento me dije: pues vamos a intentar ganar.
–Veo que el coronavirus le ha llevado a una situación muy nueva y muy extrema. ¿También en materia de bioética nos ha planteado interrogantes nuevos, inéditos, o aquí ya todas las cuestiones estaban planteadas?
–Se han planteado unos interrogantes y se van a plantear más en el futuro. Los de ahora no es que sean extraños en el mundo de la bioética y la medicina, como los referidos a la priorización de recursos. La primera idea es que en una sanidad como la nuestra, universal, la priorización de los recursos es consustancial, natural a ella. Hay que ir priorizando lo que se da a los enfermos y también los tiempos: tenemos listas de espera, se hacen triajes en urgencias... Y los dilemas éticos existen permanentemente en medicina, porque hay que decidir si se trata o no a una persona, si se adoptan medidas de soporte vital o se le retiran... Ahora, tanto la priorización como los dilemas éticos se han acrecentado y agravado.
–Estos días hemos escuchado algunos planteamientos, no sé hasta qué punto solo teóricos, acerca de la posibilidad de que llegara un momento, ante la falta de plazas de UCI y respiradores, en que hubiera que dejar a algunos enfermos prácticamente abandonados a su suerte: los más ancianos, los que sufren un cáncer avanzado, los que padecen enfermedades neurodegenerativas... Es un planteamiento terrible, para el enfermo, para sus familias y para los propios médicos.
–El problema es que se han lanzado algunos mensajes y se han publicado algunos documentos, creo que no muy acertadamente, en los que se han usado criterios de exclusión como el de la edad, y también un concepto que me preocupa, que es el de 'valor social' del paciente.
–Eso llegó de la mano de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica, ¿no es así?
–Sí. Hablar de valor social..., todas las personas tienen el mismo valor. Valor social lo tienen los objetos. ¿Cuál es el valor de una persona como tal? Puede tener valor como bailarín, como músico, como profesor... Pero cualquier persona en sí tiene el mismo valor.
–El valor de una vida nunca es cuantificable.
–No lo es. Toda persona tiene además un valor social. A lo mejor hay una persona con discapacidad que en su entorno está generando una alegría como ninguna otra, y tiene así más valor social que otra que puede parecer muy útil y que a la vez está causando mucho dolor. Ese concepto ni a mí ni al Comité de Bioética nos gusta. Y el de la edad tampoco, porque parte de la presunción de que todos vamos a vivir los mismos años. Pero es que una persona de 50 años puede morir a los 55, y una de 80, pues a los 100. Es cierto que la edad, a la hora de administrar algunos tratamientos, se tiene en cuenta junto a las patologías del paciente... La edad es un elemento más. Un reciente informe demuestra que si bien es verdad que la mayor parte de los fallecidos por Covid-19 son personas de edad muy avanzada, también un 78% de mayores de 80 años han salido adelante. Es un porcentaje altísimo. ¿Hay que tener en cuenta la edad? Sí, pero junto al resto de elementos.
–Valorar a cada paciente por sus circunstancias.
–Yo haría dos cosas. Primero, el médico tiene por unos minutos que intentar abstraerse de la situación y pensar qué haría si no tuviéramos esas limitaciones de medios, porque a veces creamos dilemas donde no los hay. Igual en una situación normal hubiera llegado a la conclusión de que el tratamiento tampoco iba ya a aportar nada. Pero si la respuesta es que sí se lo administraría, entonces tenemos un dilema y hay que valorar todos los elementos. Lo que no podemos es partir de criterios únicos, porque eso no tiene ningún respaldo científico y al final solo son decisiones políticas. El Comité ya estableció que el único criterio válido de priorización por edad es el de los niños.
–Ese será, claro, un criterio de discriminación positivo.
–Positivo, por supuesto, porque hay un deber legal de proteger especialmente a los niños. Y en materia de discapacidad, estas personas tienen legalmente el mismo derecho de acceso que el resto.
–Tener que optar, que priorizar, debe de acarrerar un sufrimiento tremendo para los médicos, en cualquier caso.
–Claro, por eso en el informe del Comité de Bioética recomendamos que, cuando sea posible, se trabaje en equipo. No es lo mismo que tenga que decidir yo solo a que lo haga en una sesión clínica con mis compañeros, porque eso al final puede permitir que las decisiones se vivan con menos angustia.
–¿Y le consta que en España se hayan producido situaciones reales en que ha habido que renunciar a tratar a un afectado de la Covid-19 por falta de medios?
–Han salido informaciones en que se ha mantenido, por parte de los familiares, que eso ha ocurrido. Es verdad que se tiene esa sensación en casos de personas muy mayores, o en las residencias... Pero constancia como tal no hay. Lo cierto es que hemos tenido la suerte de tener colapsadas las UCI solo un tiempo corto. Lo que sí creo es que en nuestro sistema de salud, al estar dividido en comunidades autónomas, ha fallado la coordinación. No tiene mucho sentido que en Alemania y Francia se estuvieran intercambiando pacientes y que en España hayamos tenido UCI sin gran estrés y otras colapsadas. Creo que una de las grandes conclusiones que debemos sacar de esta crisis tan grave es si nuestro sistema se está coordinando. Un sistema de gestión descentralizada está muy bien, pero siempre que haya una gran coordinación. Porque de lo contrario no sirve a todos. Los españoles no estamos fragmentados, con madrileños por un lado, murcianos por otro...
–Por más que sea lo que algunos pretenden.
–Pero eso es un error. La gestión se debe acercar al ciudadano, pero otra cosa es que no haya coordinación, porque se infringe directamente la Constitución Española.
–Se produce la ruptura del principio básico de solidaridad entre las regiones.
–Claro. Es que nosotros, cuando pagamos la renta, lo hacemos de forma solidaria. Otra cosa es que haya territorios, como Murcia, que ante la llegada de personas de otras zonas, con riesgo de contagiar, hayan adoptado medidas de seguridad. A mí eso me parece prudente y correcto. Eso no es insolidario; es sensato. Pero no haber sabido coordinar los recursos de las UCI es un fracaso del sistema.
–¿El Gobierno le ha reclamado asesoramiento al Comité de Bioética sobre cómo abordar algunos aspectos de esta crisis?
–Uno de los problemas del Comité es que todos sus miembros nos contagiamos de coronavirus en la última reunión que tuvimos el 4 de marzo. De hecho, dos compañeros han estado muy graves y uno sigue ingresado. Durante la enfermedad le mandamos una carta al Ministerio de Sanidad para trasladarle nuestra preocupación por cuestiones como la priorización de los pacientes, la edad, la discapacidad... Y nos llegó una petición de informe por el Ministerio de Derechos Sociales, ya que al comité para los derechos de las personas con discapacidad, el Cermi, le preocupaban algunas informaciones que estaban surgiendo e incluso recurrieron al Defensor del Pueblo. Recientemente hemos hecho un informe y una declaración sobre la necesidad de reflexionar sobre el acompañamiento a los pacientes en su muerte. Una cosa es que no estén los familiares metidos en la habitación y otra que al menos uno sí pueda estar ahí. Nos preocupaba que estuviera muriendo tanta gente sola. En la vida no todo es blanco o negro; si pensáramos un rato veríamos que casi siempre hay opciones intermedias. No tiene sentido que haya gente yendo a trabajar todos los días y que no pueda entrar, con medidas de seguridad, a darle la mano a un familiar que se está muriendo.
–Eso es horrible.
–Si, sobre todo porque el duelo está perfectamente descrito, psicológica y psiquiátricamente. Y si prescindimos de ciertos elementos del duelo, eso nos va a causar un daño muy importante a medio plazo.
–¿Le han llegado peticiones de médicos para saber cómo actuar en casos muy concretos?
–Sí, pero los médicos suelen saber cómo actuar. Me llegan más de investigadores, que se plantean que una de las líneas para luchar contra el coronavirus pasa por poder usar los datos de las historias médicas de los enfermos ya tratados, e incluso sus muestras biológicas, para analizar si hay algún patrón genético o enfermedad de base que explique por qué algunos pacientes fallecen y otros están casi asintomáticos. Me han preguntado si el sistema legal español lo permite.
–¿Y lo permite sin la autorización expresa del paciente?
–Ahora mismo, sí. Legalmente hemos hecho los deberes, porque el marco legal lo autoriza, garantizando siempre la confidencialidad. Incluso se permite utilizar las muestras de sangre que se extrajeron. Sería muy complicado ir ahora a buscar el consentimiento de los pacientes que superaron la enfermedad y el de los familiares de quienes han fallecido.
–¿Es ético mandar a los sanitarios a trabajar cada día sin las debidas condiciones de seguridad?
–A los profesionales sanitarios no se les puede exigir ese sacrificio. Se les puede exigir el sacrificio proporcional o necesario, pero las medidas de protección son indispensables. Y si no cuidamos a nuestros sanitarios, nos estamos perjudicando nosotros mismos. Tenemos el deber ético de cuidarlos y el deber de cuidarnos todos.
–¿Cree que eso ha ocurrido, que se les ha mandado a trabajar sin medidas de protección?
–Cuando a mí me hicieron el diagnóstico en el hospital percibí que todavía no había una gestión adecuada de la información a los profesionales. Y parece que también los sistemas de compra del material han fallado, y eso habría que revisarlo. No puede ser que un país como España, que es una de las primeras potencias económicas del mundo, con uno de los sistemas sanitarios más importantes del mundo y que es uno de los más grandes compradores de medicamentos y de servicios sanitarios, no sea capaz de acudir con ciertas garantías al mercado. La economía española es una de las más internacionalizadas del mundo y tendría que haber más coordinación público-privada, porque en España tenemos un empresariado privado potentísimo. Eso se tendría que haber aprovechado para adquirir todo lo necesario.
–Desde luego, da la impresión de que la empresa privada es mucho más eficaz que la pública. Y que lo que no es capaz de lograr el Estado español lo consigue Amancio Ortega sin problemas.
–Lo que le da fuerza a un país es su sociedad civil, sus empresas. Y esa separación Estado-sociedad civil nos lleva al fracaso. Tenemos que hacer esa reflexión. Igual que es necesaria una mayor coordinación entre la sanidad pública y privada, porque en España el 30% de la sanidad es privada y además es una buena sanidad. Hay que trabajar conjuntamente.
–¿Tiene la sensación de que las instituciones públicas no han estado a la altura?
–No sé lo que ha pasado. No sé si se pensaba que esto no era lo que era. Quizás las anteriores experiencias, como la SARS, la gripe aviar, nos hicieron pensar que eran alarmas exageradas. Yo estuve en Italia y regresé a España el 1 de marzo y ya tenía la idea clara de que esto nos iba a llegar. Y llegué al aeropuerto y a mí nadie me tomó la temperatura. Hemos sido un poco... no sé si imprudentes... Poco cautos. Y no sé si hemos ido... sobrados, pensando que esto era cosa de los chinos, de los italianos. Soberbia. Seguramente es eso. Que hemos pecado de soberbia.
–Hay un riesgo añadido en estas circunstancias, que puede ser el intento de limitar los derechos fundamentales de los ciudadanos. ¿Piensa que estamos en una situación de ese tipo?
–Se están adoptando una serie de medidas pensando solo en el fin, y no solo en las limitaciones que están generando. Ahora mismo el fin lo justifica todo. Y eso me preocupa. En conversaciones con otros colegas he expresado mi preocupación por el hecho de que una gran mayoría de profesores que nos dedicamos al Derecho Constitucional pensemos que, o bien el estado de alarma declarado no es el correcto, es decir, que estaríamos ante una situación que no responde a lo contemplado en la Constitución, o que las medidas adoptadas exceden de lo que prevé la Constitución. En eso hay una posición muy mayoritaria de los que nos dedicamos a analizar la Constitución y los derechos fundamentales. El fin último es la salud, de acuerdo, pero en ningún caso el fin puede justificar los medios. Hay que tener en cuenta que tenemos una serie de derechos.
–¿En qué sentido se estaría produciendo un exceso?
–Algunas medidas que se están adoptando, como la de evitar que se salga a la calle...
–...suponen una limitación clara a la libertad de movimiento.
–Exacto. Eso es que lo que se está haciendo con los niños, con personas que sufren una enfermedad mental... Creo que se dan las condiciones para, con una serie de requisitos, irse replanteando esas medidas. Lo hemos convertido todo en blanco o negro. Parece que el discurso solo es estar sano o estar enfermo. Y luego, además, están todas esas cuestiones relativas a los bulos. Vamos a ver, los bulos políticos son algo con lo que llevamos muchos años conviviendo e incluso se han lanzado desde los partidos políticos, alguno de los cuales no está ahora mismo muy lejos del poder. Y eso gustaba mucho en las redes. Y ahora resulta que tenemos que limitarlos. A mí, un bulo que genera un daño relativo a la salud, como que un medicamento es perjudicial para la salud, o que afecta a la economía española, pues me preocupa, lógicamente. Pero uno que diga que el presidente de Murcia, por ejemplo, lo está haciendo mal... pues eso...
–Va en sus sueldos.
–Y es que además los ciudadanos saben distinguir perfectamente lo que es un bulo político del que no lo es. Todo el mundo sabe que no es lo mismo una noticia en una red social que en un medio de comunicación tradicional, que además están ofreciendo una gran seriedad en estos momentos. Pero obsesionarnos con proteger al Estado, al Gobierno... por ese miedo, cuando se están limitando muchas libertades, pues me preocupa. Si yo fuera un responsable político, el hecho de que la Academia y la mayoría de los profesores de Derecho Constitucional me estén diciendo que se están limitando los derechos y libertades fundamentales de manera injustificada, pues me llevaría al menos a tratar de analizar qué está ocurriendo. Es que no lo están diciendo uno ni dos; es que una serie de profesores de muy distintas tendencias políticas acaban de presentar ante el Defensor del Pueblo una reclamación, de 62 páginas, reseñando más de diez infracciones. Los derechos no existen para cuando todo va bien, están para cuando las cosas van mal.
–Para cuando de verdad es necesario respetarlos.
–¡Justo! Los hemos creado para los momentos de tensión, de crisis, de pandemia..., que es cuando igual pensamos que los podemos limitar fácilmente para la persecución de un fin. Pero el fin deja de ser bueno cuando los medios que se utilizan para alcanzarlo no son justos. Esto va más allá de un señor que va por ahí diciendo no se qué; mis compañeros de Derecho Constitucional están publicando artículos permanentemente sobre esta cuestión. Y están advirtiendo de que hay un exceso en las medidas adoptadas.
–Y si se ha actuado con soberbia en el aspecto sanitario, probablemente ocurra lo mismo en el aspecto legal. Sobre todo a la hora de no querer escuchar las voces que les llegan desde ámbitos muy cualificados.
–La ciencia no gobierna y nunca puede decir a la política lo que se tiene que hacer. Nunca. Los científicos no saben gobernar. La política y la ciencia son dos cosas distintas. Eso sí, el político lo que tiene que hacer es escuchar al científico, al economista, al jurista, al eticista... y tomar una decisión política adecuada.
–Qué menos que escuchar, ¿no?
–Por supuesto. Sería absurdo que un político tomara una decisión absolutamente en contra de la ciencia. Habrá que combinar ciencia, economía, ética y derecho, porque una decisión correcta desde el aspecto científico, si es contraria a la Constitución, pues no se puede adoptar. Sería lo último.
–Pues siento decirle que buena parte de nuestros actuales políticos no parecen muy dispuestos a escuchar a nadie, como no sea a sí mismos.
–Tienen que decidir ellos, por supuesto, pero escuchando a todo el mundo. Y llegar a un punto de equilibrio. Pueden sostener que si todos los niños están dos años sin salir de sus casas, pues que el riesgo es cero. Correcto. Pero, y si salen a la calle, ¿de cuánto es el riesgo? ¿Del 10%? Pues asumamos ese riesgo, porque lo otro no se puede hacer.
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