José María Abellán Perpiñán: «Ha faltado una estrategia de gestión en la sanidad regional»

–Esta semana hemos conocido que la Región de Murcia lideró en 2023 el incremento del gasto sanitario en España. El Gobierno regional hace una lectura positiva de este dato, asegurando que demuestra su esfuerzo por mantener la calidad de la asistencia. Pero teniendo en cuenta que el Servicio Murciano de Salud acumula un déficit contable de 3.600 millones, ¿hasta qué punto es positivo que el gasto aumente un 10,1% en un año?

–Este dato nos coloca frente al elefante en la habitación, la gran cuestión de la que nadie quiere hablar: la sostenibilidad. Se trata de un incremento notabilísimo, y si nos retrotraemos a 2013, el crecimiento global desde ese año supera el 59% en la Región de Murcia. Lo que llama la atención es la intensidad del crecimiento en comparación con otras comunidades autónomas. Hay una lectura amable o positiva, como la que hace la Consejería: si tenemos en cuenta que nuestra renta per cápita es la quinta más baja de España, y que sufrimos objetivamente una infrafinanciación autonómica, este aumento del gasto sanitario se puede leer en clave de un esfuerzo financiero mayor al de otras comunidades. Y esto es cierto. Pero si hablamos en términos de sostenibilidad, nos topamos con un problema: la Región de Murcia es una de las únicas cuatro comunidades autónomas en las que el gasto sanitario ha crecido en la última década a un mayor ritmo que los ingresos públicos disponibles. Si en 2013 la sanidad absorbía el 59,5% de los recursos presupuestarios liquidados, en 2023 este porcentaje llega al 60,4%. Es decir, la sanidad se come una proporción cada vez más grande de los recursos. Es legítimo políticamente poner la sanidad a la cabeza, pero tenemos que estar dispuestos a gastar menos en educación infantil, conservación del medio ambiente o agricultura, entre otras muchas cosas.

–La Región de Murcia se sitúa entre las comunidades con mayor gasto sanitario per cápita, pero en 2024 fue la segunda que menos dinero por habitante destinó a sanidad en sus presupuestos. Esto supone una enorme desviación entre lo que se presupuesta y lo que se gasta.

–Está claro que esta desviación entre el presupuesto inicial del SMS y el gasto sanitario efectivamente realizado es una mala práctica presupuestaria. Es algo que ocurre todos los años: cuando llega la mitad del ejercicio, ya se ha consumido el presupuesto. Esto viene en parte motivado por la necesidad de cumplir con la Ley de Estabilidad Presupuestaria. Los presupuestos iniciales tienden a ser comedidos, pero luego lógicamente hay que cubrir las necesidades de gasto. Lo que hay que preguntarse es a qué obedecen esas necesidades cuando somos la comunidad con la mayor proporción de población menor de 15 años y con un porcentaje de mayores de 65 años más bajo. Parece que la estructura demográfica se compadece mal con esta situación.

–Siendo la comunidad menos envejecida de España, el gasto sanitario per cápita es claramente superior al de territorios con mucha población mayor.

–Efectivamente. ¿Qué razones puede haber? Podría establecerse una cierta correlación entre lo que llamamos determinantes sociales y el gasto sanitario per cápita, porque estamos entre las comunidades con mayores tasas de riesgo de pobreza o exclusión social, aunque hay una tendencia positiva y esa tasa está descendiendo. Pero esta solo es una parte de la explicación, porque el diferencial del crecimiento en la Región de Murcia con respecto al registrado en otras comunidades es tan grande que tiendo a pensar que hay un componente inercial. Es decir, hay inercias adquiridas que hacen que hayamos entrado en esta dinámica de crecimiento del gasto sanitario. Es verdad que 2023 estuvo marcado por el despliegue de la Estrategia de Mejora de la Atención Primaria, con un programa de inversiones, pero si observamos la evolución del gasto desde 2013, creo que hay algo más. Me atrevo a apuntar dos cuestiones: ha habido una falta de estrategia en la gestión. Pero además es necesaria una capacidad de liderazgo para que esa estrategia permee entre los agentes que deben protagonizar el cambio, que son los propios clínicos.

–Vayamos a una de estas posibles explicaciones del elevado gasto. Los determinantes sociales pueden estar detrás, por ejemplo, de las elevadas tasas de diabetes u obesidad que presenta la Región. En ese sentido, ¿no sería más eficaz dirigir el gasto hacia la solución de los problemas sociales que están en la base de la mala salud? Es algo que suelen subrayar los informes de la Asociación en Defensa de la Sanidad Pública.

–Sin duda. Somos la comunidad que lidera el aumento del gasto sanitario público pero, además, en 2023 pasamos de ser la tercera comunidad con más gasto en relación a su PIB a la segunda, y en gasto per cápita, subimos del quinto puesto al tercero. ¿Para qué se gasta en sanidad? Para mejorar la salud de la población. Los resultados en salud deberían acompañar este esfuerzo. Hay un tema que me preocupa particularmente, porque se trata de una tendencia. Los informes sobre la evolución de la esperanza de vida incluyen un concepto que son los años de vida en buena salud, es decir, libres de discapacidad y morbilidad. Mientras que en España se ha ganado un año de esperanza de vida en buena salud al nacer entre 2013 y 2022, en la Región de Murcia solo se ha ganado un 0,6. Así se recoge en la base de datos de indicadores clave del Sistema Nacional de Salud. Pero los peores resultados los encontramos en los mayores de 65 años. En España ha habido, en esta población, un aumento de la esperanza de vida en buena salud de 0,6 años. Pero los mayores de 65 años de la Región de Murcia pierden 0,2 años. En definitiva, estamos en una dinámica alcista del gasto muy clara, muy nítida, pero la ganancia de vida de las personas mayores se está produciendo en mala salud. Ahí hay algo que falla.

–Hay otro dato relevante: los murcianos mayores de 74 años son los más polimedicados de España.

–Eso abunda en lo que comentamos. En un monográfico que hicimos para el CES sobre Atención Primaria en 2024 formulábamos una serie de 28 recomendaciones, 12 de las cuales las planteábamos a corto plazo, para desarrollar en 2024. Una de ellas era avanzar en la senda de la integración de los servicios sociales y sanitarios, para estrechar la coordinación. Otra era actualizar la cartera de servicios complementaria de Atención Primaria para potenciar las intervenciones de acción comunitaria. Es decir, todo lo que tiene que ver con los determinantes sociales de los que hablábamos. Pero en este punto creo que no hemos avanzado. La Estrategia de Mejora de la Atención Primaria tiene más de 200 acciones, pero lo que realmente capitaliza la atención son las mejoras de plantilla y los programas de inversión. Pero, ¿y el resto de acciones?

–Cada vez que se habla del gasto sanitario, hay determinadas voces que apuntan a los inmigrantes. Pero se trata de una población mayoritariamente joven que llega a una sociedad cada vez más envejecida. En este sentido, ¿no aportan más que restan al mantenimiento de un servicio como la sanidad?

–Los estudios que se han hecho nos dicen que la frecuentación de los inmigrantes es menor en la mayoría de servicios sanitarios, salvo en Urgencias o la atención al embarazo. Desde el punto de vista de la utilización de los servicios, no generan más gasto [que el resto]. Por otra parte, los flujos migratorios constituyen una de las razones por las que la Región es una comunidad más joven que otras. En sus recomendaciones sobre la sostenibilidad del sistema de pensiones, el Banco de España ha dicho que necesitamos inmigrantes. En Europa tenemos sociedades envejecidas, y esto es un problema a largo plazo. Algo que sí cabría analizar es el calado que puede tener la economía sumergida en Murcia, pero esto se produce porque los pagadores pagan así.

–El Ministerio de Sanidad ha presentado el anteproyecto de Ley del Medicamento. ¿Ha tenido tiempo de analizarlo?

–Todavía no, pero lo que sí sabemos es que la reforma del copago farmacéutico se ha caído de la ley. Lo que se había filtrado iba en la línea de introducir más estratos de renta, y rebajarlos. Parecía razonable, pero entiendo que han considerado que no iban a conseguir los apoyos necesarios. Lo que sí se mantiene, si no estoy equivocado, es el llamado copago evitable: se trata de establecer un listado de medicamentos financiables y, luego, si quieres una alternativa dentro del mismo grupo terapéutico, del mismo principio activo, tienes que pagar la diferencia de precio. Es algo razonable. Que la industria interprete que esto es algo que puede dar lugar a problemas de desabastecimiento, es más bien una opinión de parte.

–La AIReF ha planteado que el modelo de Muface no es eficiente, pero considera que no puede eliminarse de forma abrupta por el impacto que tendría en la sanidad pública. Apuesta por una especie de muerte lenta, de forma que los funcionarios se vayan incorporando al Sistema Nacional de Salud paulatinamente. ¿Comparte la visión de este informe?

–Lo que dice la AIReF me parece razonable. Básicamente, lo que propone es la desvinculación voluntaria de los mutualistas de Muface, que irían directamente al régimen general de la Seguridad Social. Muface es una anomalía por la forma en que se financia: se basa en las cotizaciones. Muchos mutualistas no lo saben, es verdad que se trata de una cantidad muy pequeña, pero se la podrían ahorrar [si dejasen la mutua]. No sé hasta qué punto puede ser un estímulo, pero hay que plantearlo. Otra medida, ya de calado, es que a partir de un determinado momento, en el corto plazo, los nuevos funcionarios vayan directamente al Sistema Nacional de Salud. De esta forma, Muface entraría efectivamente en una dinámica de extinción.

–La Airef plantea este proceso progresivo para no sobrecargar la sanidad pública.

–Cuando se planteó el debate sobre Muface, el consejero de Salud dijo que, si se eliminaba, la sanidad de la Región de Murcia necesitaría una cantidad determinada [55 millones anuales] para poder asumir a quienes llegasen de las aseguradoras privadas. Pero, al fin y al cabo, eso es dinero. La gran incógnita era qué impacto podía tener eso sobre las listas de espera. La AIReF ha hecho, en ese sentido, una simulación muy interesante, y concluye que el mayor impacto se produciría en las primeras consultas con el especialista, que aumentarían un 24%.

–Precisamente, uno de los principales problemas de la sanidad regional son las elevadas demoras en estas consultas, en comparación con otras comunidades.

–El informe de la AIReF viene a confirmar algo que todos intuíamos: si de golpe y porrazo se pasan todos los mutualistas a la pública, tendría un impacto. Eso no quiere decir que no se pueda digerir, pero llevaría un tiempo, generaría distorsiones. Dado que dos de cada tres nuevos funcionarios eligen la pública, Muface se acabará extinguiendo de forma natural. Lo que hay que plantearse es qué ocurrirá después del actual convenio, de 2025 a 2027, porque la recomendación de la AIReF de cubrir en la pública a todos los nuevos funcionarios no se ha puesto en marcha.