La Verdad

No solo mala suerte

Hubo un tiempo en el que tener mala suerte era lo normal. Si a uno se le ocurría conducir alguno de aquellos automóviles de principios del siglo XX, se podía encontrar con que cualquier contratiempo se convirtiese en una trampa mortal. Por ejemplo, con aquellos parabrisas que ante un impacto se fracturaban en grandes pedazos de cristal, que actuaban como guillotinas contra los pasajeros del vehículo. Es difícil calcular cuántos miles de vidas se han podido salvar gracias a la adopción de los vidrios de seguridad. O de los cinturones de seguridad, el reposacabezas, el ABS, los airbags, el rediseño de la columna de dirección, las zonas de deformación progresiva o los sistemas de retención infantil. O las rotondas y las carreteras desdobladas. Nos hemos acostumbrado a vivir en entornos crecientemente seguros.

La baja tasa de siniestralidad de un medio de transporte potencialmente tan peligroso como el avión también resulta curiosa. A los profanos nos llama la atención (y nos tranquilizan) medidas como la redundancia de los elementos críticos: todo aquello cuyo fallo puede resultar catastrófico, un avión lo lleva por duplicado. Al menos dos motores, dos pilotos, doble rueda, doble sistema hidráulico...

El ámbito de la empresa tampoco es ajeno a esta carrera por incrementar la seguridad. Hace años tuve ocasión de participar en un proyecto para abrir un turno adicional de trabajo en una fábrica. La principal preocupación del jefe de fábrica, al tener que contratar nuevo personal, era la seguridad, a pesar de que el trabajo era sencillo: colocar una plancha de metal en la prensa, accionar dos pulsadores simultáneamente con ambas manos para asegurarse de que éstas estuvieran fuera del radio de acción de la prensa hidráulica de 80 toneladas al bajar y retirar la pieza estampada. A pesar de las medidas de seguridad, la empresa había sufrido un accidente. En la investigación correspondiente, se descubrió que el operario, para avanzar más rápido, terminaba de colocar las planchas con una mano, mientras accionaba los pulsadores con la otra mano y una rodilla. La empresa tuvo que instalar un bloqueo adicional que, mediante un sensor, detectaba cualquier obstáculo entre los pulsadores y la prensa, deteniéndola inmediatamente.

La forma en la que esas capas adicionales de seguridad actúan en la prevención de accidentes fue magníficamente representada, a principios de los 90, por James Reason, mediante el modelo SCM o ‘Modelo del queso suizo’. Según Reason, el error humano (representado por uno de los agujeros de una loncha de queso suizo), para provocar un accidente, ha de coincidir con una condición latente (representada por otro agujero en la siguiente loncha de queso). La suma de lonchas adicionales hace cada vez más improbable la coincidencia de agujeros que desemboque en la ocurrencia de un siniestro.

Recuerda Reason que «la condición (ausencia de medidas de seguridad) no es la causa, pero es necesaria para que el factor causal (el error humano) produzca un accidente».

En los últimos años se han sucedido en España una serie de accidentes (Talgo en Chinchilla, metro en Valencia, Spanair en Barajas y justo hace un año el Alvia en Angrois) con un denominador común: el error humano como explicación. Se podría decir que España sufre de «mala suerte estructural».

Sin embargo, la mala suerte resulta difícil de combinar con las medidas de seguridad que se le suponen a estos medios de transporte. El sistema de supervisión continua de velocidad (Ertms) de los AVE hace materialmente imposible que un accidente como el de Angrois pudiera ocurrir nunca. Imposible al menos, hasta que descubrimos que el susodicho sistema de seguridad, donde estaba instalado no funcionaba y en la curva del accidente, ni siquiera se había instalado; dejando toda la responsabilidad de la reducción de velocidad de entre 200 y 300 km/h a 80 km/h, exclusivamente en manos del maquinista. Siendo el error humano el más previsible de todos los errores, el accidente de Angrois era solamente una cuestión de tiempo.

Si esto no fuera por sí solo lo suficientemente grave, la crudeza con la que muestra cómo los responsables políticos priorizan las inauguraciones electoralistas o el marketing político por delante de las más elementales medidas de seguridad, es realmente alarmante. Especialmente si se extrapola a otros ámbitos donde alcanza su poder de decisión, desde la seguridad de infraestructuras en general hasta la seguridad de las instalaciones nucleares.

Si no queremos seguir sufriendo de «mala suerte estructural», deberíamos empezar a interesarnos por este tipo de cuestiones. Por ejemplo, preguntándonos sobre la cualificación de los miembros del Consejo de Seguridad Nuclear en la materia sobre la que nos protegen o exigiendo la depuración de responsabilidades políticas además de las penales. Aunque la reciente elección del anterior ministro de Fomento, responsable de la inauguración del AVE de Santiago, como parlamentario europeo no parece que vaya en la correcta dirección. Mala suerte. De verdad.

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